Glaucoma

PRINCIPI GENERALI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA

Per la corretta gestione del paziente affetto da glaucoma  è importante stabilire la velocità di peggioramento, dalla quale dipenderà l’obiettivo pressorio, la frequenza dei controlli e l’intensità del trattamento.

La velocità di peggioramento viene analizzata principalmente con l’esame del campo visivo.

L’European Glaucoma Society raccomanda di eseguire tre esami del campo visivo all’anno per i primi 2 anni successivi alla diagnosi per riuscire a riconoscere i pazienti in rapido peggioramento. Dopo due anni di monitoraggio senza apprezzabili peggioramenti la frequenza degli esami può essere ridotta.

La riduzione della IOP è l’unico approccio terapeutico efficace nel preservare la funzione visiva.

L’OBIETTIVO PRESSORIO

Non è sufficiente mantenere la IOP inferiore a 21 mmHg, si può peggiorare anche con valori di IOP nei limiti statistici. L’obiettivo pressorio è definibile come il massimo valore di IOP che si ritiene tollerabile per rallentare la velocità di peggioramento a tal punto da non poter interferire con la qualità di vita del paziente. Ciascun occhio di ciascun paziente necessità di uno specifico obiettivo pressorio.

I fattori da valutare per stabilire l’obiettivo pressorio sono:

• Stadio del glaucoma, maggiore è lo stato del glaucoma, minore deve essere l’obiettivo pressorio
• IOP prima del trattamento, minore è la IOP prima del trattamento, minore deve essere l’obiettivo pressorio, in caso di malattia iniziale con IOP < 21 mmHg l’obiettivo è ridurre la IOP di almeno il 30%.
• Età e aspettativa di vita del paziente, maggiore è l’aspettativa di vita, minore deve essere l’obiettivo pressorio, l’età avanzata è un fattore di rischio per un peggioramento più rapido
• Velocità di peggioramento durante il follow-up
• Presenza di altri fattori di rischio

Quando viene misurata la IOP bisogna tenere in considerazione lo spessore corneale centrale. È auspicabile raggiungere la risposta terapeutica desiderata con l’impiego del minor numero possibile di farmaci.

FARMACI ANTIGLAUCOMA

La riduzione della IOP dà benefici nella getione sia delle forme di glaucoma a pressione alta che del glaucoma a pressione normale. Si raccomanda di iniziare con una ionoterapia. La riduzione della IOP maggiore è ottenibile con le prostaglandine, seguite da beta-bloccanti non-selettivi, agonisti alfa-adrenergici, beta-bloccanti selettivi ed infine inibitori dell’anidrasi carbonica topici.

Se la molecola scelta per iniziare la terapia non sembra efficace nel raggiungere l’obiettivo pressorio è preferibile sostituirla con un’altra ancora in ionoterapia piuttosto che aggiungere un secondo farmaco. Poiché esistono pazienti non responder ad alcuni tipo di prostaglandine, il passaggio ad un’alltra molecola della stessa classe oppure ad una molecole di una classe diversa può risultare efficace. Anche il trattamento laser può essere un’opzione terapeutica.

Se la monoterapia non è sufficiente per raggiungere l’obiettivo pressorio è consigliabile l’aggiunta di un seconda molecola farmacologica. È preferibile usare preparati di farmaci combinati in un solo collirio. Quando la terapia combinata non è sufficiente, si può optare per la sostituzione della seconda molecola o per aggiungere una terza. A questo punto occorre considerare anche la possibilità della chirurgia laser o incisionale.

FARMACI DI PRIMA LINEA

Analoghi delle Prostaglandine

Principio attivo

• Analoghi delle prostaglandine: Latanoprost, Tafluprost, Travoprost,
• Prostamide: Bimatoprost

Meccanismo d’azione: aumento del deflusso uveo-sclerale

Riduzione pressoria: analoghi prostaglandine 25-30%, prostamide 30-35%

Controindicazioni: Lenti a contatto (applicare almeno 15 minuti dopo l’instillazione)

Effetti collaterali:

• Locali: iperemia congiuntivale, bruciore e fitte, sensazione di corpo estraneo, prurito, aumento della pigmentazione della cute perioculare, atrofia del grasso periorbitario, allungamento, ispessimento e infoltimento delle ciglia, aumneto della pigmentazione iridea, edema maculare cistoide (occhi fachici/pseudofachici con rottura capsulare, riattivazione cheratite erpetica, uveite.
• Sistemici: Dispnea, dolori toracici/angina, dolore lombare, esacerbazione dell’asma.

Gli analoghi delle prostaglandine rappresentano i farmaci di prima scelta perché sono le molecole piotonizzanti più efficaci, non causano effetti collaterali sistemici rilevanti e richiedono una solo somministrazione. Si consiglia la somministrazione serale, l’effetto inizia dopo 2-3 ore dall’instillazione ed il picco dell’effetto si verifica dopo 8-12 ore. I pazienti che mostrano scarsa risposta ad una determinata prostaglandina potrebbero essere sensibili ad un’alltra molecola della stessa classe.

Antagonisti dei recettori Beta

Principio attivo:

• non-selettivi: Timolo, Levobunololo, Meetipranolo, Carteololo, Befunololo
• β1-selettivi: Betaxololo.

Meccanismo d’azione: Riduzione della produzione di umore acqueo

Riduzione pressoria: non selettivi 20-25%; β1-selettivi 20%

Effetti collaterali

• Non selettivi
• Locali: iperemia congiuntivale, cheratite puntata superficiale, occhio secco, riduzione della sensibilità corneale, blefarocongiuntivite allergica.
• Sistemici: Bradicardia, aritmia, insufficienza cardiaca, sincope, broncospasmo, ostruzione delle vie aeree, edema declive, ipotensione, ipotensione sistemica notturna, depressione, disfunzione erettile, in pazienti diabetici può venire mascherata l’ipoglicemia.
• β1-selettivi:
• Locali: bruciore e fitte accentuati rispetto ai non-selettivi.
• Sistemici: effetti collaterali cardiaci e respiratori meno marcati rispetto ai non-selettivi, depressione, disfunzione erettile.

Inibitori dell’anidrasi carbonica

Principio attivo:

• Topici: Brinzolamide, DDorzolamide;
• Sistemici: Acetazolamide, Metazolamide, Diclorfenamide

Meccanismo d’azione: Riduzione della produzione di umor acqueo

Riduzione pressoria: topici 20%, sistemici 30-40%

Controindicazioni:

• Topici: Pazienti con conta endoteliale bassa (rischio di edema corneale)
• Sistemici: Ridotti livelli ematici di sodio e/o potassio, disfunzione renale ed epatica, insufficienza surrenalica, acidosi ipercloremica.

Effetti collaterali:

• Topici
• Locali: bruciore, fitte, gusto amaro, cheratite puntata superficiale, visione offuscata, lacrimazione
• Sistemici: cefalea, orticaria, angioedema, prurito, astenia, vertigini, parestesie e miopia transitoria
• Sistemici
• Sistemici: parestesie, disfunzioni dell’udito, acufeni, inappetenza, alterazioni del gusto, nausea, vomito e diarrea, depressione, diminuita libido, calcolosi renale, discrasia ematica, acidosi metabolica e squilibri elettrolitici.

Agonisti selettivi dei recettori adrenergici Alpha-2

Principio attivo:

• Apraclonidina: riduce la produzione di umor acqueo, riduzione pressoria 25-35%
• Brimonidina: riduce la produzione di umor acqueo e aumenta il deflusso uveo-sclerale, riduzione pressoria 25-35%
• Clonidina: riduce la produzione di umor acqueo; riduzione pressoria 18-25%

Controindicazioni: Utilizzo di inibitori delle monoaminossidasi orali (MAO); età pediatrica, peso corporeo basso negli adulti.

Effetti collaterali:

• Locali: retrazione palpebrale, sbiancamento della congiuntiva, lieve midriasi (aproclonidina), blefarocongiuntivite allergica, dermatite perioculare da contatto, allergia o ipersensibilità ritardata.
• Sistemici: secchezza delle fauci (aproclonidina), ipotensione sistemica, bradicardia (clonidina), senso di fatica, sonnolenza (brimonidina)

FARMACI DI SECONDA SCELTA

Agonisti adrenergici non selettivi

Principio attivo: Epinefrina, Depivefina

Meccanismo d’azione: Riduzione della produzione di umor accqueo e possibile aumento del deflusso uveo-sclerale

Riduzione pressoria: 15-20%

Controindicazioni: Angolo occludibile (necessaria iridotomia), afachia (edema maculare)

Effetti collaterali:

• Locali: iperemia e pigmentazione congiuntivale, bruciore, fitte, dolore oculare, visione offuscata, edema maculare
• Sistemici: ipertensione sistemica, cefalea, ansia, confusione, dolore toracico, fiato corto, tachicardia, sudorazione

Parasimpaticomimetici (farmaci colinergici)

Principio attivo:

• Ad azione diretta: Pilocarpina, Carbacolo
• Ad azione indiretta: Demecarium bromuro, Ecothiophate ioduro

Meccanismo d’azione: Aumento del deflusso dell’umor acqueo mediante contrazione del muscolo ciliare, tensione dello sperone sclerale e trazione sul trabecolato

Riduzione pressoria: Ad azione diretta 20-25%; ad azione indiretta 15-25%.

Controindicazioni: Flogosi post-operatoria, uveite, glaucoma neovascolare, pazienti a rischio di distacco di retina, disturbi gastrointestinali di tipo spastico, ulcera gastrica, marcata bradicardia, ipotensione, infarto miocardico recente, epilessia, parkinsonismo.

Effetti collaterali: (più accentuati negli agonisti ad azione indiretta)

• Locali: riduzione del visus dovuta alla miosi ed alla miopia accomodativa, iperemia congiuntivale, distacco retinico, opacità del cristallino, slatentizzazione di una chiusura angolare, cisti iridee.
• Sistemici: crampi intestinali, broncospasmo, cefalea.

Osmotici

Principio attivo:

• Orali: Glucerol, Isosorbide; alcool
• Endovena: Mannitolo, urea

Meccanismo d’azione: disidratazione e riduzione del volume vitreale con conseguente spostamento posteriore del piano irido-lenticolare.

Riduzione pressoria: Orali 15-20%, endovena 15-30%

Controindicazioni: Insufficienza cardiaca o renale

Effetti collaterali: Nausea, vomito, disidratazione (particolare attenzione nei pazienti diabetici) aumento della diuresi, iponatremia (se grave può portare a letargia), obnubilamento del sensori, convulsioni, coma. Possibile aumento della glicemia, insufficienza renale acuta oligurica. Reazione da ipersensibilità.

Tossicità locale del trattamento con ipotonizzanti topici. Il ruolo dei conservanti

La terapia protratta con farmaci antiglaucoma può indurre e/o esacerbare problematiche della superficie oculare, quali occhio secco, disfunzione delle ghiandole di Meibomio ed allergia cronica. Questi disturbi possono diminuire usando colliri senza conservanti. I conservanti riducono anche la percentuale di successo degli interventi filtranti.

Integratori alimentari e glaucoma

Non esistono studi convincenti che dimostrino effetti positivi degli integratori alimentari nei pazienti glaucomatosi.

Gestione del glaucoma durante la gravidanza e l’allattamento

I cambiamenti ormonali durante la gravidanza hanno un effetto ipotonizzante che può persistere per mesi dopo il parto. Il periodo più critico è il primo trimestre a causa dei possibili effetti teratogeni, in quanto per la maggior parte dei farmaci ipotonizzanti non è possibile escludere un rischio, comunque i potenziali benefici potrebbero giustificare i potenziali rischi, in caso di glaucoma ad alto rischio di perdita della funzione visiva.

Dal momento che i valori della IOP generalmente diminuiscono in gravidanza, si può valutare l’interruzione temporanea della terapia, oppure utilizzare la minor dose possibile. Inoltre l’assorbimento sistemico può essere ridotto mediante l’occlusione del puntino lacrimale e la chiusura delle palpebre.

Se si sceglie un beta-bloccante bisogna considerare la somministrazione di timololo 0.1% gel somministrato una volta al giorno. Il rischio, almeno torico, di aumento della contrattilità uterina impone cautela nello scegliere gli analoghi delle prostaglandine. Qualora dovessero subentrare contrazioni, è raccomandabile interrompere immediatamente il trattamento. Non esistono segnalazioni di complicanze fetali legate all’uso degli inibitori dell’anidrasi carbonica topici sull’uomo, tuttavia, studi su animali riportano un’associazione tra alte dosi sistemiche e basso peso alla nascita.

Nonostante i risultati provenienti da studi su animali siano preoccupanti, il livello di evidenza inerente il rischio derivante dalla somministrazione di farmaci antiglaucoma durante la gravidanza è complessivamente basso.

La trabeculoplastica laser è considerata un’alternativa valida.

In caso di intervento chirurgico, la posizione supina dovrebbe essere evitata, la lidocaina sia topica che sottocongiuntivale o retrobulbare è considerata sicura. L’uso di antimetaboliti è assolutamente controindicato. Eritromicina e prednisolone possono essere scelti per la terapia postoperatoria, perché attraverso la placenta in misura minore rispetto alle altre molecole delle stesse classi.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata anche durante l’allattamento. È consigliabile l’impiego degli inibitori dell’anidrasi carbonica e dei beta-bloccanti nelle mamme in allattamento e nei bambini con glaucoma congenito.

Considerazioni pratiche per il trattamento farmacologico topico

La maggior parte dei farmaci topici penetrano all’interno dell’occhio attraverso la cornea e in quantità decrescenti attraverso la congiuntiva e la sclera.

Il volume lacrimale (7µl) è inferiore al volume di una goccia (50µl), la cui penetrazione attesa è inferiore al 5%, il resto scivolerà sul volto o verrà drenato nel dotto naso lacrimale con conseguente assorbimento sistemico attraverso la mucosa del naso. L’instillazione di una goccia di timololo 0.5% può portare ad una concentrazione plasmatica equivalente all’assunzione di una compressa da 10mg di un beta-bloccante non selettivo. Non è noto se l’occlusione del dotto naso lacrimale possa aumentare l’efficacia di un collirio, ma può ridurre gli effetti collaterali sistemici, in modo particolare per i beta-bloccanti.

Una volta instillato il collirio nel sacco congiuntivale, il normale flusso lacrimale porta alla sua eliminazione nell’arco di 5 minuti (permane sulla superficie oculare il 15%). Pertanto è consigliabile, nel caso di terapie multiple, instillare un nuovo collirio dopo almeno 5 minuti.

I pazienti devono essere istruiti ad agitare il collirio prima dell’utilizzo, altrimenti viene instillato principalmente il veicolo poiché la parte attiva del farmaco tende a depositassi nel fono del flaconcino.

CHIRURGIA LASER

Iridotomia laser

Indicazioni:

Blocco pupillare sospetto o clinicamente rilevante; prevenzione della chiusura dell’angolo

Preparazione:

Instillare una goccia di Pilocarpina al 2-4%, una goccia di anestetico topico, per la prevenione dei picchi pressori utilizzare gli α2-agonisti 1 ora prima e subito dopo la procedura.

Metodo:

Si esegue una perforazione dell’iride nel settore superiore.

Complicanze:

Sanguinamento dalla sede dell’iridotomia, solitamente risolvibile esercitando una pressione sull’occhio. Nel 10% dei casi possiamo avere un aumento transitorio della IOP. Rara complicanze descritte: ipopion sterile, edema maculare cistoide, emorragie retiniche e glaucoma maligno.

Iridoplastica laser

Indicazioni:

Sindrome dell’iride a plateau confermata da un’iridotmia pervia. Ha lo scopo di ampliare l’accesso angolare periferico

Preparazione:

(come iridotomia)

Complicazioni:

Lieve irite, ustioni dell’endotelio corneale, aumento transitorio della IOP, sinechie posteriori post-operatorie, dilatazione permanente della pupilla, atrofia iridea, pupilla non dilatabile.

Scheda Informativa Intervento Di Iridotomia Laser E Iridoplastica Laser

Trabeculoplastica laser
Indicazioni:

Glaucoma primario ad angolo aperto, ipertensione oculare ad alto rischio:

• Quando la IOP non è controllata con la terapia medica)
• Come trattamento iniziale

Preparazione:

(come iridotomia)
Complicanze:

Transitorio aumento del tono, infiammazione, sineche anteriori periferiche, danno endotelio corneale.

Scheda Informativa Intervento Di Laser Trabeculoplastica

Cicloablazione

Indicazione:

Quando la chirurgia filtrante o gli impianti drenanti hanno cattiva prognosi, sono falliti o non sono praticabili.

Meccanismo:

Consiste nella distruzione di una porzione dei corpi ciliari in modo da diminuire la produzione di umor acqueo. Può essere:

• Trans-sclerale: è la procedura di scelta, viene eseguita per via trans-sclerale con laser a diodi o con ultrasuoni o con criosonda a -80C° (ciclocriodistruzione);
• Ad ultrasuoni: viene eseguita per via trans sclerale con ultrasuoni;
• Endoscopica: viene eseguita per via limbare o via parsplana con tecnologia endoscopica e laser;
• Tranpupillare: viene eseguita con laser a diodi, è possibile eseguirla solo in caso di mancanza dell’iride, di importante spostamento dell’iride o in caso di una grande iridectomia.

Complicanze:

Flogosi persistente, ipoema, scompenso corneale, perdita della funzione visiva, ipotonia e ftisi.

Scheda Informativa Intervento Di Cicloablazione

CHIRURGIA INCISIONALE

Esistono diverse tecniche di chirurgia incisionale, con differenti indicazioni in base al tipo di glauucoma. La chirurgia dovrebbe essere considerata quando la terapia medica o il trattamento laser non sono sufficienti ad evitare la perdita della funzione visiva.

CHIRURGIA PENETRANTE

Trabeculectomia

È la tecnica chirurgica maggiormente impiegata, comporta la creazione di una fistola “protetta” fra la camera anteriore e lo spazio sottocongiuntivale. Si apre la congiuntiva, si crea uno sportello sclerale vicino al limbus, si crea un’apertura con la camera anteriore, in corrispondenza del limbus, successivamente si riposizione e sutura lo sportello sclerale e la congiuntiva. La percentuale di successo della chirurgia filtrante può arrivare al 90%. Le alternative alla trabeculectomia in caso di glaucoma ad angolo aperto includono le techiche non-penetranti e gli impianti drenanti.

In seguito a chirurgia filtrante si osserva frequentemente un peggioramento accelerato della cataratta senile.

CHIRURGIA NON PENETRANTE

Le tecniche di chirurgia non penetrante hanno un effetto ipotonizzante inferiore alla trabeculectomia. Le complicanze della chirurgia non penetrante (ipoema, ipotonia, ipertensione, cataratta, endoftalmite) hanno un’incidenza inferiore alla trabeculectomia.

Sclerectomia profonda

Dopo l’apertura della congiuntiva e la formazione di uno sportello sclerale vicino al limbus, viene asportata una lamella profonda di tessuto corneo-sclerale al di sotto dello sportello sclerale, in modo da rimuovere la parete esterna del canale di Schlemm. Successivamente si riposizione e si sutura lo sportello sclerale e la congiuntiva. Si verifica, quindi, una percolazione di acqueo attraverso la superficie porosa della rimanente trama trabecolare, probabilmente attraverso delle microperforazioni. Di solito si forma una bozza filtrante; i valori tonometrici a lungo termine riportati appaiono superiori rispetto alla trabeculectomia.

Viscocanaloplastica

Dopo l’apertura della congiuntiva e la formazione di uno sportello sclerale vicino al limbus, viene asportata una lamella profonda di tessuto corneo-sclerale al di sotto dello sportello sclerale, in modo da rimuovere la parete esterna del canale di Schlemm e viene iniettato acido ialuronico all’interno del canale di Schlemm. Successivamente si riposizione e si sutura lo sportello sclerale e la congiuntiva.

Canaloplastica

Dopo l’apertura della congiuntiva e la formazione di uno sportello sclerale vicino al limbus, viene asportata una lamella profonda di tessuto corneo-sclerale al di sotto dello sportello sclerale, in modo da rimuovere la parete esterna del canale di Schlemm, viene iniettato acido ialuronico all’interno del canale di Schlemm, al’interno del canale di Schlemm viene posizionato e messo in tensione un filo in polipropilene 10-0 in modo da distendere le maglie del trabecolato. Successivamente si riposizione e si sutura lo sportello sclerale e la congiuntiva.

Vantaggi della chirurgia non penetrante rispetto alla trabeculectomia:

• gestione post-operatoria semplificata (non occorre gestire una bozza filtrante)
• ridotta incidenza di complicanze legate all’ipotono (distacco di coroide) e di cataratta
• riduzione delle complicanze intraoperatorie (prolasso irideo, emorragia espulsiva)

Svantaggi della chirurgia non penetrante rispetto alla trabeculectomia:

• riduzione della IOP minore rispetto alla trabeculectomia (in media i valori di IOP sono superiori di circa 2-4 mmHg)
• tecnica difficile
• spesso necessario il ricorso ad una goniopuntura con NdYag laser per avere valori di IOP più bassi.

Impianti drenanti retroequatoriali

L’uso di impianti drenanti retroequatoriali, quali quelli di Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed e Schocket, è generalmente riservato ai casi in cui la trabeculectomia con antimetaboliti abbia un alto rischio di fallimento.

Scheda Informativa Intervento Di Glaucoma

CATARATTA E CHIRURGIA DEL GLAUCOMA

Quando vi è indicazione alla chirurgia del glaucoma ed è presente una cataratta che riduce l’acuità visiva, i due interventi possono essere eseguiti contemporaneamente.

Scheda Informativa Combinato Di Cataratta E Glaucoma